#17 長期自殺傾向

過去這一個禮拜，我因為心力都放在準備自殺防治中心邀請的講座，要負責給諮商心理師、社工師等專業工作者導讀《與死神曖昧：長期自殺傾向病人的治療之道》，所以沒有太多時間放在精神分析上面。

這週一講座結束了，我從前天我提到的書中內容以及大家的討論，分享幾個片段。

長期自殺傾向的病人

（閱讀素材：《與死神曖昧：長期自殺傾向病人的治療之道》ch1, ch3）

長期自殺傾向的病人跟短期自殺風險很高的病人需要區分開來。

短期自殺風險很高的人，他的自殺可能跟他的負面情緒、身心症狀起伏有關，譬如他可能是重鬱症惡化、精神病症狀發作，這時候專業上的處理可能放在住院、藥物治療等，所謂的自殺防治也是要避免這種情形。

而對於長期自殺傾向的病人，他們需要的工作方式並不一樣。他們可能有想死想法，但又不只是有這種想法（因為調查上有過這種想法的人非常多，盛行率 12-24％），他們的自殺風險並不限於情緒或是症狀強烈時，他們可能給人感覺跟死亡非常靠近，就算他們有穩定的工作、可以談戀愛，好像有許多生活功能。這群人需要的不只是自殺防治，長期自殺傾向並不能被視為症狀，而是被視為病人人格的特性，所以治療要超越症狀處理更深層的東西，他們更需要心理治療。

慢性憂鬱、與長期自殺傾向的關聯

（閱讀素材：《與死神曖昧：長期自殺傾向病人的治療之道》p108）

既然重鬱症跟長期自殺傾向可能不太一樣，一個偏向症狀，一個偏向人格特性。那我在想所謂的慢性憂鬱跟長期自殺傾向有什麼關聯呢？

經過討論，我現在想法是：當一個憂鬱持續那麼長時間，他可能已經不只是症狀，而可能跟人格特性捆綁在一起。但這個人格特性並不必然相似長期自殺傾向的病人的人格特性，就像是週一活動中的成員所觀察到的長期自殺傾向的人未必有慢性憂鬱的特性、慢性憂鬱的人也不必然就會有長期自殺傾向。

總之，慢性憂鬱跟長期自殺傾向都可能跟人格有關，但是慢性憂鬱與長期自殺傾向並不等同。

邊緣型人格病人的緩解

（閱讀素材：《與死神曖昧：長期自殺傾向病人的治療之道》ch6）

一個2004年的研究顯示，於門診與急診室就醫、並有多次自殺嘗試的病人中，42%被診斷為 BPD。所以BPD 跟長期自殺傾向是有很高的重疊。

書中顯示，這類病人平均發病年齡18歲，但是也很容易見到病人在年輕成人時期緩解。

我以前比較少看到BPD緩解的資訊，但現在想來覺得BPD在成人緩解是很可以想像的，或者說各種人格障礙症在成人緩解是可以想像的。

當我在親密關係課程跟學生講依附，學生們很常的疑惑會是依附會不會改變、我是不是應該找安全依附的人在一起。不論是學習心理治療或是心智化的工作模式，我認為依附是會改變的，因為我們可以想像人的內在運作模式就像是被訓練的AI，他接受到的刺激訓練會形塑這個AI會有什麼樣的特性、如何做出反應，而人在長大的過程中，這個內在運作模式都持續被訓練。

所以，BPD既然是一個跟依附關聯的問題，當一個人越長大，他理論上越有可能接觸到大多數正常的人，獲得正常的經驗，他的那個內在運作模式也應該持續往正常人那邊校正。

所以我認為在好的情形下（不是一直浸泡在有毒的人際環境），人格障礙症可以緩解是很有可能的。

重要的是反思不是行動

（閱讀素材：《與死神曖昧：長期自殺傾向病人的治療之道》ch9）

當治療師在治療長期自殺傾向的病人或是BPD，書中的觀點強調反思的重要，這是指我們意圖培養病人的反思能力，而不是只是跟隨著情緒、衝動在行動。

當一個人有自殺意念，這個自傷想法會不會付諸行動，他的衝動性佔了很重要的角色。

所以當病人表達有自殺想法，如果他有近乎致命的自殺嘗試、精神病發作，那會需要住院治療，但如果沒有上述情形，且治療師回到專業上的判斷應沒有明顯的危機需要擔心，並不會著急地協助或鼓勵病人住院治療。

原因是當病人因為一時的狀態改變而變動時，治療師如果隨之更動，會中斷病人可能真正最需要的治療：心理治療，而且這是在順從個案的行動、治療師也等同於同意病人他的痛苦情緒沒有忍耐的方法（但有可能不是這樣），而沒有重視反思，所謂的反思就是儘管有這些不舒服，我們還是可以一起嘗試來思考，當我有這樣的情緒、想法、衝動時，我是怎麼回事，我自己是什麼樣的狀態。